Aanmelden

Aanmelden kan via onderstaand aanmeldformulier of telefonisch op het nummer +32 470 01 76 78.
Indien ik je oproep niet kan beantwoorden, mag je een bericht achterlaten met je naam en telefoonnummer en dan probeer ik je zo snel mogelijk terug te bellen.

Opmerking: op 8/5/24 onderga ik een operatie, waardoor ik een tijdje niet aanwezig zal zijn.

Naam ouders:

Naam kind:

Geboortedatum kind: (JJJJ-MM-DD)

Emailadres:

Telefoonnummer:

Adres:

Reden voor aanmelding:

Naam en adres huisarts:

Toestemming gegevensverwerking:(vereist)

Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden verwerkt en opgeslagen** door Els Brosens.

**Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden verwerkt en opgeslagen door Els Brosens. Bovenstaande persoonsgegevens worden niet langer dan strikt noodzakelijk bewaard om de doelen te realiseren waarvoor je gegevens werden verzameld en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Je hebt het recht om je persoonsgegevens in te zien en te corrigeren. Hiervoor kan je een kosteloos verzoek indienen, dat binnen de vier weken reactie krijgt.

Adres

Els Brosens
Schaggeleweg 28
2390 Westmalle

Contact

+32 470 01 76 78
elsbrosens@gmail.com

Erkend psycholoog

Lid van BFP en VVKP
Erkenningsnummer: 832106811
Visumnummer: 286868